现今腰椎疾病的发病人数和发病率,呈不断增长的趋势。主要原因是人们生活方式的改变及人类自然的退行性病变过程。该短文主要介绍脊柱内镜与融合手术治疗腰椎疾病的优势与劣势。开放手术l优点:1.适应症广泛:对于腰椎间盘突出,腰椎管狭窄,退行性脊柱侧弯、脊柱肿瘤等均可采用开放手术的方法治疗;2.在直视情况下可清晰地暴露椎间隙及脊神经根,彻底清除病变节段的纤维环和髓核,对相应的椎管进行彻底减压,减少神经根的术中损伤;3.矫正椎间隙的高度,扩大局部节段椎管和椎间孔容量,从而间接对神经根和硬膜囊起到减压作用;4.减少局部病变节段的运动,防止假关节形成,促进植骨融合,提高融合率。l缺点:1.广泛剥离双侧椎旁软组织往往造成创伤大、出血多,常导致肌肉失去神经支配而导致肌肉萎缩;2由于开放手术对人体组织的创伤较大,使用器械较多,进而产生相关的并发症,甚至可发生相关并发症。微创手术l优点:1.适应症相对广泛:能完成各型腰椎间盘突出症,适应症通过临床经验总结在不断拓展。已经有医生可以熟练应用微创技术来治疗各种脊柱疾病。2.局部麻醉下的操作,可使患者保持清醒,手术中同患者交流,可避免严重医源性神经损伤;3.创伤小,切口<1 cm,术后瘢痕形成少、黏连轻,不影响再次手术;4.出血少,一般<20 mL,恢复快,术后1 d即可下床活动;5.并发症相对较少,再次手术返修率低于开放手术,大约在2%左右。6.最大限度保留手术节段椎体的活动度。l缺点:1.术后也存在一定的并发症,如残余髓核压迫、硬膜和神经根损伤、椎间隙感染、出血、术后感觉异常;2.仅仅能够完成椎管的减压,非终极手术。必要时需要再次实施融合手术。
核磁共振已经逐渐成为颈腰椎疾病不可或缺的检查方式。但是近来不少门诊病人以及老患者向我反映,有的说“体内有金属节育环,想做腰椎颈椎的磁共振,但是不敢做,怕出危险”;也有的说“带着金属节育环做磁共振会有伪影,片子拍了也白拍”。我问这些患者都是从哪里得到这个结论,他们多数回答是从网上查到的。于是我也在百度上输入“节育环、核磁共振”两个关键词,一共检索出94,900个结果。的确,其中绝大多数都是提示“不可以做”“会有伪影”。但这真的是实情吗?为此我再次检索了国内最权威的医学文献网站——中国知网,同样输入这两个关键词,检索出400多篇文献,里面给出的却是相反的结论。我们以上海瑞金医院陈克敏医生的一篇论文《磁共振检查以及体内植入物的安全性》为例,文中提到金属节育器在磁共振检查时没有不良反应。也就是说体内有节育器做磁共振确实是安全的。该作者还提到,实际上身上带有骨科内固定物的病人都可以安全的进行磁共振检查。那么,节育环是否会产生伪影呢?这一点确实是真的,它确实会产生一些伪影并影响周围组织的图像质量。但是这种影响是局限在盆腔的,对于腰椎以及颈椎的核磁共振不会产生影响。以我今天门诊的一名50岁女性椎间盘突出患者为例,大家可以看到,X线片上显示盆腔里有金属节育器,在她的磁共振片子里,节育器确实产生了少量伪影,但是椎间盘突出的部位仍清晰可见,伪影未造成任何干扰,丝毫不影响医生的读片判断。由此可见,体内有节育环的脊柱疾病患者可以放心大胆的做磁共振检查。另外,骨科的植入物由于在术中已被牢固地固定在骨骼和韧带、肌腱上,通常不会引起移动,因此是安全的,但和节育环一样,在做MRI检查时可产生伪影。比如下图,椎弓根钉就对脊柱椎管内的结构产生伪影干扰。目前认为心脏支架等植入物置入人体后可以进行MRI检查,一般推荐在支架等植入6周后做MRI检查更为安全,这时支架等植入物与血管等已有更好的吻合【1】。参考文献:1、陈克敏、潘自来、姚侃敏等,磁共振检查以及体内植入物的安全性,中国医学计算机成像杂志2014年第20卷第5期,430-434.
腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物-马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。在临床上,腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。其主要临床特点是神经性间歇性跛行,以及臀部、大腿、小腿的无力和不适,在行走或后伸后加重,另一临床特点是鞍区(会阴部)感觉异常和大小便功能异常。腰椎管狭窄症主要症状包括以下几点:1.腰背痛:60%以上的患者伴有腰背痛,相对于椎间盘突出引起的疼痛常常较轻微,并且有慢性加重的趋势,有些患者不活动时出现疼痛,活动数小时后反而减轻,但若活动过久反而可产生更加剧烈的疼痛。2.间歇性跛行:这是最具有特点的症状,行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳,难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失,但继续行走后又可重复上述表现。很多病人喜欢走路时往前倾,这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿,通过前倾,可以避免黄韧带折叠等可使腰椎管狭窄加重的因素,使椎管容积相对增大,受压迫的神经暂时得到减压,疼痛也能得到缓解。同样,患者在上山、骑自行车、上楼梯等屈曲姿势下症状也能得到减轻,在下山和脊柱后伸时加重。3.马尾神经综合征:当狭窄严重压迫马尾神经时,表现为会阴部麻木、刺痛,大小便功能和性功能障碍等,严重影响生活质量,需要及早手术治疗。腰椎管狭窄症的表现简单的说是症状重,体征轻,往往平卧后症状减轻明显或者消失。患者典型的主诉往往是间歇性跛行:就是病人 在不走路的时候没有明显的不适,但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感,以致不得不停下来休息,休息一段时间后这种不适感消失,又可以继续走路。在临床上我们把这种症状称之为间歇性跛行。腰椎管狭窄症表现为神经性间歇性跛行,与血管性间歇性跛行 (如血栓闭塞性脉管炎) 不同,区别主要有以下几方面:1.神经性间歇性跛行足背动脉搏动良好,血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失。2.神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍,血管性间歇性跛行为袜套式感觉障碍。3.神经性间歇性跛行步行距离随病程延长而逐渐缩短,血管性间歇性跛行则不明显。4.必要时,可行动脉造影检查,神经性间歇性跛行动脉良好,血管性间歇性跛行可显示动脉腔狭窄区。腰椎管狭窄症的治疗无特效的药物,往往保守治疗效果较差,通常需要手术治疗。
人类的进步是依靠科学技术的发展而进步的,外科手术的方法也是如此。内镜脊柱外科手术如果在10年前,乃至5年前,答案都是持怀疑态度。时至今日,可以坚定的说:脊柱外科使用内镜的方法肯定行。它与普通外科、泌尿外科相似,脊柱外科将成为下一个主要依靠腔镜技术的外科领域。原则和理念 随着时代的进步,科学技术生产力的提高,人类运用自己的聪明才智,发挥最大的想象力和理解力,并将此运用于医学各个学科。随着外科手术手段的增多,手术越大标志着水平越高的粗放型外科手术时代,已经离我们越来越远。外科手术是手段,不是目的。由于外科手术的创伤性和风险性等固有的缺点,决定了在解决患者病痛的前提下,外科手术一定是越小越好。人是解决问题的核心 术业有专攻,最初的医学分为:内科、外科;外科又分支出骨科、普通外科、神经外科、妇科、小儿外科等等。而在骨科又进一步细分出了多条分支的学科,如脊柱外科、创伤外科、关节外科、运动医学、肿瘤外科等。现在脊柱外科又进一步分出来了脊柱创伤、微创脊柱外科、脊柱肿瘤、脊柱畸形、脊柱退行性变等研究方向。为了学术交流方便,中国康复医学会分出了颈椎外科学组、腰椎外科学组、脊柱创伤学组、微创脊柱外科学组、脊柱结核学组等等。学科细分的同时,学科与学科之间的交叉也越来越多。比如:脊柱外科疾病的治疗除了脊柱外科医生外,神经外科、疼痛科、介入科、中医骨伤、超声介入等等都涉足到了脊柱疾病的诊断和治疗。所以,一名优秀的外科医生,知识涉猎是广泛的。只有善于动脑,勤于动手,不断总结和完善手术技术,才能提高手术质量及疗效。辅助设备的提高 最初的放射科到手术室的距离,无论心理距离还是物理距离都很远。随着技术的发展,两个学科或者科室发生了双向融合。手术室搬到了放射科,出现了介入手术室。而放射引导、腔镜、智能等技术也被搬到了手术室,出现了一体化手术室。人类任何的进步与发展,无所不及的被引用到外科手术室。例如各种导航技术、各种机器人技术、各种光学技术、各种性能的材料及其技术在手术室得到不同程度的应用。腔镜技术不断挑战我们认识的极限 腔镜技术应用前,经历了长久的对此技术认知、探索和积累的过程。从经皮穿刺,到建立通道,再逐渐发展到成熟的同轴操作技术,实现了真正的脊柱外科手术微创化。腔镜技术手段成熟后,并没有停止其发展的步伐,它不断向传统开放型脊柱外科技术领域拓展。腔镜技术从最初的单纯腰椎间盘突出症,向游离、钙化、轻度狭窄,甚至严重狭窄、不同程度的滑脱、单纯神经压迫症状的退行性脊柱侧弯等疾病不断扩展。 在脊柱外科领域如退行性病变、创伤、肿瘤、畸形、感染等疾病中,退行性疾病所占比例最大,大约能够占到70%。而退行性疾病中的70-80%可以应用腔镜技术获得解决,因此在不远的将来腔镜技术将成为脊柱外科主要的外科技术,没有之一。后面才是介入技术、通道技术、经皮矫形固定技术、导航技术、智能技术。2015年,本人的全部手术量是855例,其中,86.8%是微创局部麻醉手术。相信,这将是我未来工作的常态。 毋庸置疑,无论患者还是医生都有理由期待腔镜技术将带给我们实惠。
腰椎间盘突出是中老年人常见的骨科疾病,发病率较高,症状重,对工作及生活影响较大。本文对大家关心的几个问题予以简单的解答,希望对这部分病友有所帮助!1.腰椎间盘突出症的典型症状是什么?腰椎间盘突出症发病的典型病程是:先腰疼,后腿疼,腿疼重于腰疼。疾病的初期由于腰椎间盘纤维环的破裂引起腰部疼痛,当病情进展,神经根受到炎症刺激时可出现根性症状,当病情再次加重,髓核脱出可对神经根产生机械性压迫,症状加重明显可以出现患侧下肢的放射性疼痛(过电感)。2.腰椎间盘突出发展到什么程度需要手术治疗?对于初次发病的患者,可先考虑保守治疗,主要的方法为:卧床、理疗以及口服止痛药和神经营养药(如:甲钴胺)。保守3月以上症状控制不好者,或初发症状严重(髓核脱出)无法接受保守治疗者,可考虑手术治疗。3.腰椎间盘突出症的手术方法有哪些?根据患者年龄,间盘突出的类型手术的方法也不尽相同,一般分为微创手术和开放性手术。通常对于年轻的、根性症状典型的、尤其是单节段间盘突出的患者,优先考虑椎间孔镜治疗,其优点是局麻、微创、不破坏脊柱的骨性结构、卧床时间短、手术当天或隔天即可出院(日间手术)、手术费用相对较低、手术疗效肯定等。术前患者可以通过VAS评分给自己的疼痛程度确定大致的分数,0分为无痛,10分为无法耐受的剧烈疼痛,当评分达到或超过6分时即有手术指征(6分时说明疼痛已影响夜间睡眠)。对于年龄大、间盘退变严重(MRI图像上显示黑间盘,椎间隙变窄)、合并间盘钙化或者存在腰椎不稳(如:滑脱)者可考虑开放性手术,手术可将退变的间盘予以刮除然后通过植骨内固定重建脊柱稳定性。其优点是间盘切除较为彻底,但融合后易导致相邻节段间盘退变加速。4.术后的再手术率?无论微创的椎间孔镜治疗抑或开放的手术治疗,均有一定的再手术率。国内外报道的数据不甚相同,一般来说腰椎间盘术后的再手术率在2%-11%左右。5.关于术后功能锻炼的方法。直腿抬高训练,可以有效减少神经根周围粘连。注意:将大腿、小腿都完全伸直,每次下肢抬高的角度应尽量达到70°,在这个姿势上保持5秒钟,然后慢慢放下,如此是一个标准动作。每次锻炼至少要做这样的动作10-15个,每天最少做10组这样的练习动作。6.关于腰背肌功能锻炼的方法。腰背肌功能锻炼:腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一,加强项腰背部肌肉的锻炼,有助于维持及增强腰椎的稳定性,从而延缓腰椎劳损退变的进程,可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。由于腰腿痛而卧床休息或者佩带腰围治疗的病人,腰部不活动,不受力,长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力,因此,应当加强腰背肌的锻炼。注意:对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说,“小燕飞”可能比较费力,可以采用“五点支撑”的方法锻炼。病人可以根据自己的实际情况,选择适合自己的方法进行锻炼。腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。锻炼时也不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状。如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止锻炼或在医生指导下行腰背肌锻炼。在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重。本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。